エンブレルは通常、１週間に１回、５０ｍｇを皮下注射します。当初５０ｍｇで治療開始し、効果が十分に得られた場合（臨床的寛解を達成）は、半分に減量してもその効果を継続できることがわかっています（PRESERVE試験　欧州リウマチ学会2011年）。当院でも、医療費の節約のため、十分な効果が得られた患者さんには、注射量を減らすことを心がけています。

現在当院でエンブレルを使用していらっしゃる患者さんは３１名ですが、現在週５０ｍｇ注射の患者さんは１４名、週５０ｍｇ未満注射の患者さんは１７名です。この１７名のうち、最初５０ｍｇ注射であったのが、良好な経過のため減量できた患者さんは１１名、最初から５０ｍｇ未満を使用していた患者さんは６名でした。

週５０ｍｇ未満の内訳は、
�@ ２５ｍｇを週１回注射・・・９名
�A ２５ｍｇを１０日に１回注射・・・７名
�B ２５ｍｇを１４日に１回注射・・・１名
となっています。�@の場合ですと、注射の費用は半分になりますし、�Aの場合は６割引き（約４０％）になります。医療経済的に大きな利点があるといえます。

下の図は、当院でのエンブレル用量別の効果を７年間にわたってみたものです。週５０ｍｇ未満群の患者さんは、週５０ｍｇ群の患者さんと比較して、治療開始後３、６、１２、２４、３６、４８か月後でDAS28（疾患活動性の指標）が有意に良いことが示されています。また、臨床的寛解（SDAIが3.3以下）を達成した割合は約７１％と、非常に素晴らしい結果でした。ここで注意すべきは、毎週エンブレル５０ｍｇを注射している患者さんの治療効果が悪いのではありません。リウマチの病勢が強いため、エンブレルを減量できないのです。週５０ｍｇを注射している患者さんの場合も治療効果は良好で、ご満足頂いているからこそ、治療を継続できています。
　週５０ｍｇ群と週５０ｍｇ未満群の患者さんの背景を比較すると、５０ｍｇ群では平均罹病期間１０．１年、初めての生物学的製剤使用（ファーストバイオ）であった比率が７１%であったのに対し、５０ｍｇ未満群では平均罹病期間７．９年、ファーストバイオであった比率が８２％でした。一般的に、罹病期間が短いほど、また、ファーストバイオほど治療効果が高いとされており、５０ｍｇ未満群の患者さんはこの両条件を満たす比率が高いため有効性が高いと考えられます。

アクテムラは、発売当初は、他の生物学的製剤が効果不十分な場合に使用することが多かったのですが、発症してなるべく早期に、ファーストバイオとして使用すると、より効果が高いことがわかってきました。今年の日本リウマチ学会で、慶応大学の竹内教授は、KEIOコホートの結果を引用し、MTXを併用したアクテムラの治療について報告しました。その結果は、ファーストバイオとして使用した場合の臨床的寛解（DAS28）は７４％、非ファーストバイオとして使用した場合の臨床的寛解は５９％で、ファーストバイオとして使用することの有用性を明らかにしています。
　順天堂大学附属越谷病院の小林教授が中心となり、かねこ内科リウマチ科クリニック、守田内科医院、そして当院も調査に協力したSAQRA研究では、MTXだけでは十分な効果が得られず、それまで生物学的製剤を使用したことがない患者さんを対象に、アクテムラを４週間に１回の点滴で、１年間使用しました。得られた治療効果は本年の日本リウマチ学会で金子先生により報告されました（詳しくは前回の「かわら版」をご覧ください）。
　下の図は、当院でSAQRA研究への参加を承諾頂いた４名の患者さん（上段）と、アクテムラを２剤目あるいは３剤目として現在当院で使用させて頂いている患者さん１３名（下段）の背景を示しています。SAQRA研究参加の４名の患者さんは、それ以外の１３名の患者さんと比較して、平均罹病期間が短く、平均年齢が低く、レントゲンでの進行程度が軽症である傾向にありました。