← レミケードはTNFαに結合する抗体で、血中のTNFαに結合し、働きを阻害します。レミケードはさらにTNFα産生細胞の表面にあるTNFαにも結合し、TNFα産生細胞（関節を破壊する細胞）も障害します。		← エンブレルはTNFαとβの受容体2分子とヒト免疫グロブリンを結合させた融合蛋白で、血中のTNFαおよびβと結合し、働きを阻害します。
レミゲート		エンブレル

レミケード（左の図のY字の形をした抗体）は、血中のTNFαに結合して作用を阻害するだけでなく、炎症を起こす細胞の表面のTNFα（膜結合型）にも結合し、細胞を破壊します。

エンブレル（図のetanerceptがエンブレルのことです）は、炎症細胞が産生する血中のTNFαおよびTNFβの両方に結合し、標的となる細胞にTNFαとβの両方が結合できなることによりTNFの働きを阻害し、炎症を抑えます。

さらに、上の図のように、X線スコア（関節破壊スコア）の変化も、MTX単独では関節破壊が着実に進行したのに対し、レミケード併用ではほとんど進行しませんでした。副作用については、治療による死亡率は両群間に有意差はありませんでした。このように、ASPIRE試験では早期リウマチ患者さんにMTXだけではリウマチの関節破壊を抑えることができなかったのに、MTXにレミケードを併用することで関節破壊を抑制できることが実証されました。

前述したACR２０％改善の判定基準は以下のとおりです。
この中の数字を50％、70％と置き換えたものをそれぞれACR50%、ACR70%改善といいます。

ACR20%改善とは
1. 圧痛関節数が20％以上改善
2. 腫脹関節数が20%以上改善
に加えて
以下の5項目中3項目以上が20％以上改善
1. 患者による疼痛の評価
2. 患者による疾患活動性の全体的評価
3. 医師による疾患活動性の全体的評価
4. 患者による身体機能の評価
5. 急性相反応物質検査（CRP）


２．エンブレル（Klareskogら　Lancet 2004: 363; 675-681）

エンブレルの効果はレミケードとほぼ同等とされています。レミケードと比較しての特徴は、MTXが副作用などで使用できない場合でも単独で使用可能なこと、クリニックで注射の指導を受けたあと、糖尿病でのインスリンと同様に、家庭自己注射できることです。

2004年に発表されたTEMPOスタディは、活動性が高い682人のリウマチ患者さんを３グループに分け、�@MTX、�Aエンブレル、�BエンブレルとMTXの併用、の3種類の治療を52週間（約1年）継続し、治療成績を比較しました。

その結果は、下の図のように、エンブレルは単独で使用すると関節炎の症状はMTXと同等に抑えることができることがわかりました。つまり、MTXが副作用などの理由で使用できない場合、エンブレルでMTXと同等の効果が得られます。さらに、エンブレルをMTXと併用すると、エンブレル単独およびMTX単独より統計学的に有意差をもって効果があることがわかりました。つまり、エンブレルは単独使用でも効果がありますが、MTXと併用すると（レミケードの場合と同じように）さらに効果が高まることが証明されました。

TEMPOスタディでのエンブレルとMTXの併用効果：エンブレルは単独でも高い効果がありますが、MTXと併用すると更に高い効果が得られることがわかります。

TEMPOスタディでのエンブレルの関節破壊抑制効果

左の図で特筆すべきことは、 �@関節炎の臨床症状の改善（ACR20,50,70%）は、エンブレルとMTXで差がなかったのに、レントゲンでみた関節破壊はエンブレル単独使用だけでも十分な抑制効果があったこと。 �AエンブレルとMTXを併用することで、エンブレル単独より更に有意に関節破壊を抑制したことです。

このように、エンブレルは単独使用でも関節破壊の抑制効果があること、MTXとの併用でさらに効果が高まることが証明されました。

●生物学的製剤はどのような場合に使用されるのでしょうか？
日本において生物学的製剤による治療が検討されるのは、下記の条件を満たす重症の患者さんです。従来の抗リウマチ薬で十分な効果が得られている場合は、もちろんその治療を継続し、生物学的製剤を使用することはありません。また、感染症を起こしやすくなる副作用があるため、禁忌（使用できない）の基準も定められています。（生物製剤使用ガイドライン　厚生労働省研究班による）

生物学的製剤は、下記を満たすとき使用する。
　* MTXを6mg/週以上、3ヶ月以上使用してもコントロール不良の関節リウマチ（以下の3項目を満たす）であること
　1. 疼痛関節　6個以上
　2. 腫脹関節　6個以上
　3. CRP≧2.0mg/dlまたは赤沈≧28mm/時

　* 日和見感染症の可能性が低いこと（以下の3項目を満たす）
　1. 末梢血WBC≧4000/ｍｍ3
　2. 末梢血リンパ球≧1000/ｍｍ3
　3. 血中β-D-グルカン陰性

生物学的製剤の禁忌（このような場合使用することはできません）
　1. 感染症を有している
　2. 過去6ヶ月以内に重篤な感染症の既往を有する
　3. 胸部レントゲン写真で陳旧性肺結核に合致する陰影を有する（但し利益が安全性を上回ると判断する場合、抗結核薬の投与を行ったうえで開始を考慮する）
　4. 肺結核の既感染者（但し利益が安全性を上回ると判断する場合、抗結核薬の投与を行ったうえで開始を考慮する）
　5. 肺外結核、カリニ肺炎の既往を有する
　6. うっ血性心不全を有する
　7. 悪性腫瘍、脱髄疾患を有する

● 治療費はどれくらいかかるのでしょうか？
下の表は、わが国で使用されている主なリウマチ治療薬の1年間の値段です。（3割負担として計算したものであり、老人保険の場合この3分の1です）

この表でわかるように、非常に効果が高いレミケードやエンブレルによる治療は、その分医療費も高額であることが現状です。しかし、様々な制度により、医療費の補助が受けられます（一度払った医療費が、後から返ってきます）。このことに関し、レミケードを例に概説します。製薬会社（田辺製薬）が作成した医療・福祉制度ガイドブックを当クリニックでお渡しできます。非常によく出来たものですので、お問い合わせください。

● レミケード医療費の概算

以下の概算は、製薬会社の試算によります。試算の条件は、レミケード点滴の間に1回づつ外来を受診し、併用薬（リウマトレックス、プレドニゾロン、ボルタレンSRカプセル）を院外処方された場合です。

治療開始後の週数