２００７年日本リウマチ学会は４月に横浜市で開催されました。 学会で発表された多くの報告のなかから、現在、関節リウマチ治療で最も期待されている、腫瘍壊死因子（ＴＮＦ）を阻害する薬剤である生物学的製剤（レミケード、エンブレル）、および、新しい免疫抑制剤のプログラフについて、いくつかの注目すべき報告をご紹介します。

エンブレルは週２回から開始して、十分な効果が得られたら週１回に減量する、という方法（ステップダウン）と、週１回から開始して、効果が少ない場合は週２回に増量する（ステップアップ）という２つの方法が各施設から発表されていました。患者さんの状態により、どちらの方法を選択しても良いと思います。

１）レミケードを中止できる患者さんはどのような背景か
（産業医大 名和田氏）
レミケードは発病早期から積極的に使用してリウマチの寛解を目指すことにより、寛解導入後は治療を中止できる（医療費を抑えられる）ことができます。この報告は、レミケードで治療中のリウマチ患者さん２００名以上のなかから、効果が良好でレミケードを中止できた患者さん１０名を分析し、どのような場合に中止できるのかを検討しました。
●レミケード中止の基準は、メソトレキセート（ＭＴＸ）以外の併用薬を中止し、６ヶ月以上寛解した場合とした。
●治療を中止できた１０名の平均罹病期間は３.１年であり（発病早期）、レミケード使用前の血清ＭＭＰ-３（※２：文末脚注を参照）は３６４ng/mlと低値で（４００未満であれば中止できる可能性が高い）、９名がステージ２以下（レントゲンで初期の変化）だった。
すなわち、発病早期（３年未満）で、血清ＭＭＰ-３が低値ではレミケードの効果が高く、治療を中止しても寛解が維持できる可能性があると報告されました。

２）レミケード治療中の肺炎の危険因子（鹿児島赤十字病院 児玉氏）
●レミケード使用中の１３５名のうち、治療中に肺炎（細菌、及びニューモシスチスによる）を起こした１２名の患者さんを検討した。
●この患者さんの平均年齢は６５歳、全員がプレドニンを内服しており、１日５ｍｇ以上であった。
すなわち、ステロイドを内服していること、高齢者であること、が肺炎の危険因子であった。このことは海外の報告でも既に確かめられています。レミケードを使用する場合、治療開始後は、なるべくステロイド内服量を減量することが合併症の予防のために必要です。

３）レミケードの効果が減弱した場合の対処法　その１（神戸大 三浦氏）
●レミケードが治療開始当初には効果があったものの、治療８回目には効果が減弱し、２週間しか効かなかった５７歳の患者さん（１名）に、週１回内服のメソトレキセート（ＭＴＸ）を１０ｍｇから１２.５ｍｇに増量した。
●すると、治療９回目以降、レミケードの効果が復活した。これは、ＭＴＸ増量によって、効果減弱の原因である抗レミケード抗体（HACA）が減少したことによると考えられた。
ＭＴＸを少し増量しただけで、レミケードの治療効果が復活したと報告されました。この方法は、医療費も安価で、比較的行いやすい方法です。

４）レミケードの効果減弱患者さんへの対処法　その２（埼玉医大 竹内氏）
●レミケードは、時に、治療開始２２週（レミケード点滴５回目）以降に効果減弱が認められる
●このような患者さん２２名に対し、レミケード点滴前にステロイド薬（プレドニゾロン）静脈注射（２０―４０ｍｇ）を行うことにより、１７名（７７％）で効果が回復した。
●これは、ステロイド薬により抗レミケード抗体（HACA）の出現を抑えることによってもたらされた効果であると述べた。（HACAが産生されるとレミケードの効果が減弱します）
ごく少量のステロイド注射を８週間に１回のみ行うことで、レミケードの効果が回復することがわかりました。この方法は副作用もほとんどなく、安全かつ簡単におこなうことができる画期的な方法です。この方法によるレミケード治療効果の回復は、現在全国的に治験が行われており、近い将来結果が発表されると思われます。

３．プログラフ（一般名：タクロリムス）
プログラフは、リンパ球であるT細胞からのサイトカイン（ＴＮＦ,インターロイキン-６（IL-６）など）産生を阻害する免疫抑制薬として、従来、臓器移植やアトピー性皮膚炎に使用されてきた免疫抑制薬ですが、２００５年４月から関節リウマチにも使用可能となりました。プログラフ３ｍｇ/日の効果はメソトレキセート（ＭＴＸ）８ｍｇ/週（最大量）とほぼ同等で、しかも、ＭＴＸでみられる血球減少、間質性肺炎の副作用がほとんどなく、高齢や、間質性肺炎を有する場合にも使いやすい薬剤で、最近使用される機会が増加しています。プログラフは単独での使用でも有効ですが、ＭＴＸや生物学的製剤に併用すると、リウマチに対する有効性が更に高まることが報告されています。

１）生物学的製剤の効果不十分な患者さんへのプログラフ併用の効果（名古屋大 石川氏）
●レミケード、エンブレルを使用中だが効果が不十分の患者さん１２名にプログラフを１ｍｇから３ｍｇ（平均１.７５ｍｇ）追加併用した。
●１２名のうち１名が副作用で中止となったが、残りの１１名のうち８名（７３％）でＤＡＳ２８スコアの中等度改善以上の効果が得られた。
強力な生物学的製剤を用いても効果不十分な患者さんが１０％程度あり、問題となっています。この報告では、プログラフの、生物学的製剤への上乗せ効果が認められました。

２）メソトレキセート（ＭＴＸ）とプログラフの併用効果について（東京大 川畑氏）
●ＭＴＸが効果不十分なためプログラフを追加併用した２０名の患者さんの効果を、プログラフ２ｍｇ以下の群とプログラフ３ｍｇの群にわけて比較した。
●併用後４ヶ月のＤＡＳ２８スコアは、２ｍｇ以下の群が（５.２→３.３へ改善）、３ｍｇの群が（５.４→３.１へ改善）と、両群に改善度の差を認めなかった。
プログラフは高価な薬剤のため、副作用や医療費からみても通常量の３ｍｇより少ない、２ｍｇ以下をＭＴＸに併用して効果が示されたことは、有意義なことです。


（脚注）
※１：ＤＡＳ２８　関節リウマチの活動性を表す指標で、近年世界的に用いられています。全身２８関節の圧痛、腫脹、炎症反応（ＣＲＰまたは赤沈値）などから計算して求めた数値で、数が大きいほどリウマチの活動性が高いことを示します。
（ＤＡＳ２８>５.１：活動性が高い、ＤＡＳ２８　３.２〜５.１：活動性が中等度、ＤＡＳ２８＜３.２：活動性が低い）

※２血清ＭＭＰ-３（マトリックスメタロプロテアーゼ-３）関節リウマチの増殖した滑膜組織から分泌される蛋白分解酵素のひとつで、関節リウマチの活動性が高いほど、血液中のＭＭＰ-３値も高値となります。また、ＭＭＰ-３値と関節破壊の予後は相関することがわかっています（値が高いほど、関節破壊が進みやすい）。