| かわら版トップ |
平田クリニック かわら版 No.２１ （２００９年８月）
第２１回 当クリニックにおける関節リウマチの治療について
１.関節リウマチの治療法の進化
| 日本で生物学的製剤が使用されるようになってから6年が経過し、その著明な有効性から関節リウマチの予後は著しく改善されてきました。 当クリニックでも4種類の生物学的製剤を導入しており、多くの患者さんにご評価を頂いております。 今回は、当クリニックでの関節リウマチの治療の現状につきご報告いたします。 |
|
 |
|
|
|
|
２.当クリニックでの生物学的製剤による治療
| 当クリニックには、現在約１２０名の関節リウマチ患者さんが通院されていますが、患者さん全体の３３％にあたる約４０名の方々が生物学的製剤を使用されています。ちなみに、生物学的製剤使用の先進国である米国では、関節リウマチ患者さんの約４０％に使用されており、ドイツやフランスでは約３０％に使用されています。 次に、当クリニックでの治療の現状をご紹介します（治療開始後、間もない患者さんは除く）。 ■エンブレル ２２名（全員がご家庭で皮下への自己注射を実施） 注射回数 月８回：１２名 月６回：３名 月４回：４名 月３回：３名 ■レミケード １０名（２ヶ月に１回、２時間の点滴） ■アクテムラ ４名（１ヶ月に１回、１時間の点滴） ■ヒュミラ １名（２週間に１回の皮下注射） |
|
| 【１】エンブレル | |
 |
|
|
|
| 患者さんの背景は、 平均年齢５６.８歳（男性３名、女性１９名） 平均罹病期間 １０．８年（１年ー４０年の範囲） エンブレルとの併用薬は、 ＭＴＸ：１３名 ＭＴＸ+プログラフ：２名 プログラフ：４名 併用薬なし：３名 ＭＴＸ平均使用量：４.５ｍｇ プログラフ平均使用量：２ｍｇ 併用薬なしの理由は、合併症によりエンブレルの単独使用が望ましいと判断されたためです。 エンブレル継続期間は、患者さんにより３ヶ月から３６ヶ月超です。左のグラフは治療を開始してから３年間のＤＡＳ２８スコアの経過を示し、右のグラフは炎症反応ＣＲＰの経過を示しています。ＤＡＳ２８は2.3以下で寛解したことを表します。ＣＲＰは０.３ｍｇ/ｄｌ以下が正常値です。グラフの中の数値は、患者さん全員の平均値です。治療開始後３ヶ月目から有意なＤＡＳ２８の改善とＣＲＰの改善を示し、しかも、効果は継続しています。 感染症や動脈硬化の促進因子である、ステロイド薬の内服については、生物学的製剤の開始と共に、なるべく減量・中止することが勧められています（ステロイド薬のリスクについては、以前の「かわら版をご参照ください」）。 ステロイド薬を中止できた方が１０名で、元々ステロイドを使用していない方１１名と併せて９５％の患者さんがステロイド薬を使用しないで済むようになりました。ステロイド薬を減量できた方は残りの１名（５％）でした。エンブレルの臨床効果は非常に良好でした。 ＤＡＳ２８ ≦ ２．３（寛解）を ４５％（１０/２２名）の患者さんが達成し、 ＤＡＳ２８≦２.７（低疾患活動性）を ５９％（１３/２２名）の患者さんが達成しました。 ご参考に、海外での臨床試験（ＴＥＭＰＯスタディ、２００４年）では、エンブレル使用開始後５２週での寛解率３７％（ＭＴＸ併用）でした。 エンブレルの利点は、自宅で治療（糖尿病におけるインスリン自己注射と同じです）できることです。クリニックでの治療に関する滞在時間がありません。また、治療経過中に、痛みが取れ寛解状態に入ると、注射の回数を徐々に減らすことができます。最初は週２回の注射であったのを、５日に１回、７日に１回、１０日に１回、というように、徐々に間隔を空けてゆくことができます。それに従い、医療費も下がってゆくことも大きな利点です。 |
|
| 【２】レミケード | |
 |
|
患者さんの背景は、 平均年齢 ５１.５歳（男性１名 女性９名） 平均罹病期間 ３.３年（１年ー１０年の範囲） レミケードとの併用薬は、 ＭＴＸ：１０名全員（平均使用量 ５.２ｍｇ/週）でした。（レミケードにはＭＴＸの併用が必須です） |
|
レミケード継続期間は、患者さんにより３ヶ月から３６ヶ月超です。エンブレルと同様に、左のグラフは治療を開始してから３年間のＤＡＳ２８スコアの経過を示し、右のグラフは炎症反応ＣＲＰの経過を示しています。やはり、治療開始後３ヶ月目から有意なＤＡＳ２８の改善とＣＲＰの改善を示しています。エンブレルより有意差があるポイントが少なかった原因は、症例数がエンブレルより少なく、統計処理で有意差がつかなかったためです。 |
|
| ご参考に、日本でのレミケードの臨床試験であるＲＥＣＯＮＦＩＲＭ−２（2008年）の使用開始後５４週での寛解率は２７．６％でした。 レミケードによる治療は、維持期には２ヶ月（８週間）に１回ですみます。治療効果が十分現れた場合は、点滴の間隔を徐々に延ばすことが可能です（１０週ないし１２週間隔など）。間隔が延びれば、それに従い医療費を減少させることが可能です。 |
|
| 【３】アクテムラ | |
 |
|
患者さんの背景は、 |
|
| アクテムラの継続期間は、患者さんにより３ヶ月から１２ヶ月超です。患者さんの数が４名と少ないため、統計学的な処理は実施しませんでした。 上の図で、折れ線グラフのそれぞれが、個々の４名の患者さんの経過を示します。治療開始後３ヶ月目からＤＡＳ２８の改善とＣＲＰの完全な陰性化を示しています。アクテムラはサイトカインＩＬ−６をブロックし、ＣＲＰの産生を抑えるため、ＣＲＰは完全に陰性化しています。 ステロイド内服については、４名全員が中止できました。（中止率１００％） 臨床効果は、やはり、非常に良好でした。注目すべきことは、アクテムラ開始前に、患者さん４名全員がレミケード（１名）やエンブレル（３名）で効果不十分だったことです。そのような重症な患者さんであるにもかかわらず、 ＤＡＳ２８ ≦ ２．３（寛解）を ５０％（２/４名）の患者さんが達成しました。 すなわち、効果が非常に高い薬剤であることが分かります。 |
|
| もう一つの抗ＴＮＦα療法薬であるヒュミラについては、発売後間もないため、まだ使用している患者さんが少数で、今回は省略しますが、２週間に１回の注射でよいため（エンブレル同様、自宅での治療が可能です）、今後使用頻度が高まってゆくと考えられます。 当クリニックでは、今後も活動性が高い関節リウマチ患者さんには、生物学的製剤を中心とする効果が高い薬剤を積極的に使用し、痛みのない（少ない）快適な生活を送っていただけるよう努めてゆきます。 |
| かわら版トップ |