活動性が高く、下記に列挙した関節予後不良因子を１つでも持つ患者さんは、関節破壊の進行が早いため、基本薬であるメトトレキセート（以下、MTX）を中心とする早期からの抗リウマチ薬の導入が必要です。もし、MTXによる治療でも臨床的寛解が得られない場合は、次に生物学的製剤の導入により臨床的寛解を目指すことが目標です。

活動性が中等度以上あるか、関節予後不良因子がある場合は、MTXで治療を開始します。MTXは高用量ほど効果が高いので、必要であれば１週間に16mgまで増量します。場合によりタクロリムス（商品名プログラフ）を併用すると有効ですが、3か月後に寛解が得られない場合は、生物学的製剤を追加します。
一方、活動性が低く、予後不良因子が無い場合はSASP（商品名アザルフィジンEN）あるいはブシラミン（商品名リマチル）で治療を開始しますが、効果不十分であればMTXあるいはプログラフに変更し、3か月後に寛解が得られない場合は生物学的製剤を追加します。生物学的製剤の効果は3−6か月で判定し、寛解が得られない場合は、第２の生物学的製剤へスイッチします。

当クリニックでは、現在約60名の患者さんが生物学的製剤を使用しています。5種類の生物学的製剤全体の効果をみたのが下の図です。従来のDAS寛解を64%、性疾患活動性を合わせると79%もの患者さんで達成していることがわかります。生物学的製剤の卓越した効果が実証されています。

当院で現在使用している5種類の生物学的製剤の臨床効果を示したのが下の図です。グラフの左には、各薬剤を使用している患者さんの人数を示しています。レミケードは10名全員がDAS寛解を達成していますが、レミケードで効果不十分な患者さんは、既に他の薬剤にスイッチしているため、このグラフだけでは各薬剤の効果を単純に比較できません。また、オレンシアは使用開始後間もない薬剤のため、今後寛解や低活動性の患者さんの割合が増加してゆくことが予想されます。

以前の「かわら版」でご説明しましたが、2010年からは、従来のDAS寛解よりも、関節破壊を防止できる「深い」寛解であるSDAI寛解やBoolean寛解を目指すこととなりました。そこで、当クリニックでの各生物学的製剤のSDAI寛解（3.3以下を達成すること）の状況を示したのが下の図です。各薬剤とも25−40%程度の達成率で、統計学的な有意差はありませんでした。どの薬剤でも丁寧に使用することによって素晴らしい効果が期待できます。